Section I
NOMBRE
DIRECCIÓN
TELEFONO
TELEFONO DEL TRABAJO
CORREO ELECTRÓNICO
CIUDAD
ESTADO
CODIGO POSTAL
Necesitas esta información en un formato accesible?
Letra Grande
TDD
Cinta de Audio
Otros
Section II
Está presentando esta queja en su propio nombre?:
Si
No
Please supply the name and relationship of the person for whom you are complaining:
NOMBRE
RELACION
Explique por qué ha presentado una queja en nombre de un tercero
Escriba en letra de imprenta y firme su nombre reconociendo que ha obtenido permiso para presentar esta queja en nombre del tercero
TELEFONO
POR FAVOR, PROPORCIONE UN COMENTARIO COMPLETO:
*
Section III
Creo que la discriminación que experimenté se basó en:
Raza
Color
Origen Nacional
Otro
Otra Explicación
Fecha de ocurrencia
Explique lo que sucedió y por qué cree que fue discriminado. Describa a todas las personas que estuvieron involucradas. Incluya el nombre y la información de contacto de la(s) persona(s) que lo discriminó (si se conoce), así como los nombres y la información de contacto de los testigos. Si necesita más espacio, utilice el reverso de este formulario.
Section IV
¿Ha presentado previamente una queja del Título VI ante esta agencia?
Si
No
Section V
¿Ha presentado esta queja ante alguna otra agencia federal, estatal o local o ante algún tribunal federal o estatal?
Si
No
Seleccione las agencias que aplican:
Agencia Federal
Agencia Estatal
Tribunal Federal
Agencia Local
Tribunal Estatal
Proporcione información de contacto en la agencia/tribunal donde se presentó la queja:
NOMBRE DE LA AGENCIA
TÍTULO DE LA AGENCIA
TELÉFONO DE LA AGENCIA
DIRECCIÓN DE LA AGENCIA
Section VI
NOMBRE DE LA QUEJA DE LA AGENCIA
ESTÁ EN CONTRA
PERSONA DE CONTACTO
TÍTULO DE LA PERSONA DE CONTACTO
NÚMERO DE TELÉFONO DE LA PERSONA DE CONTACTO
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